过敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是一个全球性的健康问题,严重影响生活,工作,和受教育的能力。在美国,室外过敏原(如草和树的花粉)的皮肤试验呈阳性反应的人数估计已占其总人口的40%左右。此外,过敏性鼻炎和哮喘之间的密切联系已有报道。在成人哮喘的发病因素中,过敏性鼻炎已被证明是一个强有力的风险因素。过敏性鼻炎的治疗方法主要包括避免接触过敏原、药物治疗和过敏原免疫治疗(Allergen immunotherapy,AIT)等。AIT疗法是目前唯一能够控制过敏性鼻炎自然进程的治疗方法,该疗法具有较多优点,如临床疗效持久、停药后药效仍能维持数年、预防新的异位变态反应、延缓过敏性鼻炎发展成哮喘并且减少药物的使用等,因此AIT疗法在过敏性鼻炎治疗中备受关注。AIT包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。 舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT),由于其较高的安全性和便于管理等优点,比皮下免疫治疗(Subcutaneous immunotherapy,SCIT)得到了更多的重视。进行SLIT时,先将变应原浸液置于患者舌下,经口腔黏膜吸收进而激发相应的免疫反应。由于SLIT的剂量是SCIT的100倍以上,因此药品的费用更高。但考虑到患者可在家中自己服用,减少了专业医疗服务等费用,一份意大利观测数据库研究做出的经济评估指出:SLIT的治疗费用比单纯药物治疗费用低。SCIT的临床应用已有100多年的历史,但是SLIT问世的历史仅有25年。其发展历程如下:1986年Scadding和Brostof首次利用SLIT成功治疗变应性鼻炎。1992年,世界卫生组织(World Health Organization简称WHO)通过循证医学的方法确认I型变态反应疾病的免疫治疗是有效的,并认为“如条件具备,应尽早应用”,免疫治疗得以重新推广。1993年,欧洲变态反应和临床免疫学会(European Academy of Allergology and Clinical Immunology,EAACI)指出SLIT可能是一种潜在有价值的治疗方法。1998年《WHO变应原免疫治疗意见书》意见书依据4个双盲安慰剂对照的临床试验结果建议SLIT可用于成人变应性鼻炎的治疗,但还缺少足够证据可用于儿童。2003年Wilson 发表的荟萃分析结果显示SLIT可改善变应性鼻炎的症状,并十分安全。2004年世卫组织认可SLIT为治疗某些变应性疾病,如变应性鼻炎等的主要治疗方法之一,同年第1个标准化SLIT药Staloral(stallergenes公司)在德国注册成功。2006年国内第1个标准化粉尘螨SLIT药畅迪(浙江我武生物科技公司)经临床双盲安慰剂对照的研究结果证明对成人和儿童变应性鼻炎和哮喘安全、有效,己由国家食品药品监督管理局(State Food and Drug Administration,SFDA)批准上市。虽然SLIT问世时间暂短,但越来越多的研究证实了其临床疗效和安全性。目前在欧美等发达国家SLIT已得到大力推广。下文就过敏性鼻炎的发病机制及SLIT治疗的机制、临床应用和存在的问题进行一系列论述。过敏性鼻炎的发病机制中目前研究的比较透彻的有经典Thl/Th2平衡学说:变应性鼻炎为典型I型变态反应,主要是由于在鼻黏膜Th2出现偏离而产生慢性炎症的反应。由于暴露过敏原后,鼻黏膜部位不成熟的树突细胞对过敏原捕获以及提呈,随后该类细胞就活化成为Th0细胞并且向Th2细胞进行分化,Th2细胞分泌多种细胞因子,这些因子可以作用于嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和肥大细胞,并产生多种变态效应。并且,Th2细胞还可以促进B细胞合成特异性IgE ,后者通过组织液和血液,到达肥大细胞和嗜碱性粒细胞并与之结合,从而完成机体对变应原的致敏过程。当患者再次与变应原接触后,可激发IgE介导的炎性反应,迅速引起患者出现鼻堵、喷嚏以及流涕等症状。舌下粘膜组织菲薄、血管多、血运丰富,因此舌下给过敏原时可迅速吸收,通过血液循环进入肺和肠道等淋巴组织实现免疫应答反应。SLIT可能的免疫学调控机理主要有以下几点: 1、促进Th2向Th1转化;2、避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化;3、避免过敏性鼻炎发展为哮喘;4、可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量;5、可改变过敏性鼻炎的进程。目前对SLIT治疗机制的了解不如SCIT透彻,但现有研究显示两者有本质的相似之处。SLIT治疗同样能够调节AR患者的Thl/Th2平衡,治疗后Thl反应增强,Th2反应减弱。IL-10的产生显着增加;在一项体外实验中也发现,SLIT治疗后,吸收了花粉过敏原Phl p 5的人口腔粘膜朗格汉斯细胞(Oralmucosal Langerhans cells ,oLCs)成熟度减弱,但转移性提高,TGF-b1和IL-10的产生也有提高等变化。另外, 患者在接受SLIT治疗后,特异性T细胞增殖减弱,血清特异性IgE抗体显著降低但IFN-γ生成显著增高;由过敏原诱导的外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells,PBMC),其IL-10 mRNA的表达显著上升,且与TGF-βmRNA的表达呈正相关,与IL-5 mRNA 的表达呈负相关;治疗后血清TGF-β水平显著升高,并且,症状的改善和药物使用情况和TGF-β水平明显相关;过敏原诱导的外周血单个核细胞FOXP3 mRNA的表达显著高于安慰剂组和治疗前,并且,研究表明,FOXP3 mRNA的表达与IL-10 mRNA和TGF-βmRNA的表达正相关。研究发现SLIT治疗后,可溶性HLA - G和可溶性HLA - A,-B ,-C血清水平降低,IFN-γ增加。并且,它们的变化存在显著关系。另一项研究发现SLIT治疗的患者和正常人的蝶呤水平比未经治疗的患者低。从而设想SLIT与血清蝶呤可能存在某种关联。另外,SLIT治疗后产生的SIgG4能阻断过敏原诱导的SIgE,继而抑制特异性T细胞反应。总之,过敏性鼻炎的发病是多种免疫细胞功能失调的结果,AIT疗效的发挥与对这些功能失调的免疫细胞的调节有关。免疫系统是一个复杂的网络系统,目前仍有很多关键问题尚不清楚。AR免疫机制和AIT治疗的免疫调控机制的深入研究有助于AR的预防、诊断和治疗。SLIT的临床应用:(1)方法:观察组于洗漱后、早饭前将粉尘螨滴剂(畅迪,浙江我武生物科技公司生产)滴于舌下,含1-3 min后吞咽,l次/d;不能自己服药的患儿由家长将药物滴在其舌下,监督其含服l-3 min后咽下。递增期治疗3周,l 次/d;第1、2、3周分别用畅迪l、2、3号(其粉尘螨变应原活性蛋白浓度分别为1、10、100 mg/L),其每周7 d的剂量依次为l、2、3、4、6、8、10滴。第4周进入剂量维持期,使用畅迪4号(粉尘螨变应原活性蛋白浓度为333 mg/L),1次/d,每次3滴,维持治疗24周以上。治疗期间可使用其他对症治疗药物。在一项前瞻性研究中发现在接受SLIT治疗3年的患者,临床受益持续了7年。在接受SLIT治疗为4年或5年后,获得了8年的临床受益。表明4年的持续时间是最佳的选择,因为它诱导产生长期持久的临床改善。(2)疗效:有许多关于AIT的评论,最全面的2个是:Cochrane系统评价随机对照试验SCIT(卡尔德隆等)和SLIT(拉杜洛维奇等)汇集标准化平均差的荟萃分析,具有统计学意义的结果有利于量化治疗的所有成果(包括症状评分,用药评分和生活质量)。Janine Dretzke等人在可能的方面对现有的Cochrane系统评价进行了Meta分析的更新。更新的方面仅限于可计算的大量的数据结果(如,症状评分,用药分数,结合症状用药分数,和生活质量分数)。不适合荟萃分析的结果都被列出并进行描述。总体而言,SLIT对过敏性鼻炎的影响水平较之SCIT与安慰剂的对比略低一些。研究中也发现,在控制症状,并减少使用抗过敏药物,SCIT比SLIT似乎更加有效。但是,有确切说服力的结论需要更大样本和更长时间的比较。由于SLIT尚未获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准,其临床应用受到限制,再加上标准化抗原的缺乏,都不利于对两种不同的免疫治疗方法及其疗效进行更加广泛、深入的比较。(3)不良反应:国外的研究报告了有关AIT出现的严重不良反应与事件。高度特异体质、发作期患者、剂量与浓度不当是不良反应发生的主要因素。尽管SLIT与SCIT治疗只是给药途径不同,但两者表现出一定差别。其中比较明确的是SLIT较SCIT治疗后,较少引起全身不良反应。SCIT和SLIT的不良反应较常见,但多数是可以自行缓解的局部反应。全身反应较少见,而大多数被评定为轻度或中度。不过,SCIT治疗后19%的全身反应,被认为是严重的,SLIT治疗后只有2%被认为是严重的。在SCIT和SLIT过程中,因不良事件而停药的患者大约都有3%。据统计,1945-1984,美国接受SCIT治疗后,有46 例死亡;1986年前后的18个月中,英国有5 例患者死亡。其中,呼吸道事件大约占70%,心血管事件大约占30%。传统的皮下免疫治疗(SCIT)已导致数十人死亡,表明了其存在安全问题。SLIT目前还没有致命不良反应的报道。 展望皮下免疫治疗(SCIT)和舌下免疫疗法(SLIT)在过敏性鼻炎患者中有明确疗效,但是,目前仍然不确定哪种给药途径是更有效的。鉴于现存的SCIT 对SLIT间接比较分析的局限性,应考虑进行它们的正面对比实验。目前还不清楚为什么直接对比实验这么少,制造商方面不愿意直接进行这类双盲试验可能是其中的原因之一。并且,应进行3年以上的实验计划,因为这才是关于长期疗效的有力证据。SLIT治疗与SCIT治疗对免疫系统的影响在相似的基础上必然存在不同,而目前两者机制差异的研究还较少,还有待进一步探讨。在未来,通过进一步确定有效的剂量、治疗计划、整体的治疗时间或者改善产品的标准化质量,SLIT很可能得到进一步完善,使其能够得到更加准确的治疗成本和效益的评估。甚至可能会用于IgE介导的食物过敏患者的治疗。这意味着,治疗过敏性疾病可能已经找到了一种新的工具!
眩晕,在临床上常见,引起眩晕的原因很多,耳石症是引起眩晕的重要原因之一。结合上千例患者的病例,张丽萍医师发现一个现象,她说:“由于耳石症常发生在中老年人群,这些人群常常有高血压病、糖尿病、颈椎病等基础疾病,因此,有些医生可能会误认为是这些基础疾病引起的眩晕,而没有考虑到耳石症才是引起眩晕的原因,使患者不能在第一时间得到准确治疗,从而延误了病情。”生活中,其实耳石症临床很常见,约占眩晕病人的20%左右,学名称“良性阵发性位置性眩晕”,是指由于各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处,当头位移至激发位时,耳石受到重力作用,向离壶腹方向移动而形成离壶腹内淋巴流,使嵴顶产生移位而引起的眩晕及眼震。张丽萍医师介绍称,50-60岁女性为耳石症高发人群,诊断治疗时,必须做诱发试验,确定受累的半规管,才能进行正确复位。复位治疗效果非常好,大部分患者经过1-2次复位即可恢复,少数患者则需多次复位才能恢复。值得注意的是,在失眠、感冒、外伤、骨折或手术卧床等情况下耳石症会复发,此外,平时起床或躺下、翻身动作不宜太快,洗头也尽量不要低头洗。张医师提醒道:“理发店躺着洗头也容易诱发耳石症,比如周女士就常常去家门口的理发店洗头,这种情况应尽量避免。市民朋友在家做家务的时候,低头抬头动作幅度不宜过大,一旦发生眩晕,首先停止动作,并尽快到开展耳石复位的医院就诊,进行复位治疗,减轻症状。”同时,除了中老年患者,近年来,一些“低头族”出现耳石症的现象不断攀升,而且越来越年轻化。张医师说:“这与工作、心理压力过大,导致疲劳、长期失眠、外伤、剧烈运动或生理变化有一定关系。特别是面对电脑时间过长导致疲劳的人,也易患‘耳石症’。”张医师提醒,“低头族”如果上网和看手机时间超过40分钟,最好站起来活动一下四肢,平时应保持充足的睡眠和适当的运动,以尽量避免耳石症的发生。
耳鸣,是神经科、耳鼻喉科、中医科常见疾病症状。引起耳鸣的原因很多,慢性疲劳、睡觉不好、夜间缺氧导致的神经内分泌功能紊乱或是其中之一。长期耳鸣,单纯药物治疗不好的,不妨查查睡眠呼吸监测。睡眠呼吸监测,主要是检查有无夜里缺氧,排查鼾症、睡眠呼吸暂停综合征等,可对晚上的睡觉做一个相对客观的评估。如果发现夜里缺氧,试试间断的(每周3~5次)低压力高压氧治疗,可减轻耳鸣症状,提高生活质量。临床上就遇到过这样的患者,伴随着耳鸣出现,身体也日渐发福,屡次治疗无效,后来进行了睡眠呼吸监测,发现是轻中度夜间缺氧,经过一个月的治疗后,耳鸣的症状得到了明显改善。
咳嗽是很多人生活中最常见的症状之一。我自己前不久也感冒咳嗽了数天,靠吃止咳药、喝冰糖梨水才慢慢康复,相信很多人都有类似的经历。不过,对于那些咳嗽时间超过2个月、往返医院数次、吃了很多很多药仍然不见效的患者,您真的找对医生了吗?长期以来,我对耳鼻喉科的咳嗽患者进行调查,发现四分之三的人是在呼吸科或内科诊治无果后才转诊到耳鼻喉科来的,而只有四分之一的人首诊直奔耳鼻喉科来看病。我询问过一些首诊患者,他们说:因为就是觉得嗓子痒痒想咳嗽,以为是咽炎,所以直接来耳鼻喉科看病。那么,咳嗽症状在耳鼻喉科可以得到有效治疗吗?最近来我门诊上的一位青年女性,咳嗽2个月了,仔细询问病史后发现她近期有泛酸和烧心的症状,配合咽喉部检查的结果,诊断为反流性咽喉炎,药物治疗1周后明显好转;同样也是一位青年女性,咳嗽3年,季节性发病。胸片和血常规没有问题,过敏原检查有阳性结果,支气管激发试验阴性。给予抗过敏治疗症状缓解。您看完了也许会惊呼,咳嗽背后还隐藏着这些疾病呀!确实如此。那么,都有哪些常见的原因呢?最常见的是上气道咳嗽综合征,以前称为鼻后滴漏综合征。是指因为鼻部的疾病,如过敏性鼻炎或鼻窦炎引发的咳嗽。这类患者往往有比较明显的鼻部症状,比如打喷嚏、流清鼻涕、流黄鼻涕、鼻塞、头痛、嗅觉下降等。这种情况下需要耳鼻喉科医生对鼻部疾病进行有效治疗,才能缓解咳嗽的症状。其次是反流性咽喉炎。当胃酸反流到咽喉部时,强酸对咽喉的刺激产生咳嗽。这类患者往往是咽部有明显的异物感,会有少量白黏痰,觉得不易咳干净;部分患者进食后加重;少数人有明显的泛酸烧心和胃部饱胀感。我检查时会特别用小镜子检查咽喉部深方,出现一些特别的征象时,就可以临床上诊断此病。
鼻出血 鼻出血常见,可发生于任何人。最常见的出血见于鼻中隔前部。此部位血管丰富称为克氏静脉丛。对于儿童,这种鼻出血可以用羟甲唑啉或苯肾上腺素喷鼻,并用手指压迫 5-10 分钟。 当手指压迫止血时,看表计时很关键,因为这时感觉 30 秒就好像 1 小时一样长,而导致松开过早(就会使新的出血冲掉正在形成的血凝块)。这种鼻出血最常见的原因是由于手指指甲的外伤(患者甚至在睡眠时也会抠鼻)。此外需要想到的是隐匿性出血性疾病,因此如果患者持续反复鼻出血,应该行凝血功能检查。 青少年经常流鼻血应该注意,必须考虑到可能存在的可卡因滥用问题。 这种病例经常会出现鼻中隔穿孔。青春期男性鼻后段出血,首先要考虑到鼻咽血管纤维瘤,这类患者也常有鼻塞,诊断需要鼻内镜检查。 一些成年患者,通常为高血压和关节炎患者(服用阿司匹林),经常有鼻出血。当其来到急诊室时,血压总是显著升高,常会看到搏动性出血。这些患者治疗可使用局部血管收缩剂(羟甲唑啉,苯肾上腺素),这几乎总能止血。当含羟甲唑啉油填塞纱条取出后,鼻中隔上常可以看到一个小红点(出血点)。如果看到这样的出血点,通常可以用电灼法或化学(硝酸银)烧灼止血。 出血点不在鼻中隔前段时,鼻内镜检查可以发现出血点。这些病人还应该用药降低血压,舒张压须降至 90 mmHg 以下。然后多数患者就可以回家了,继续使用羟甲唑啉数日。此外,涂抗生素软膏的甲基纤维素可置于鼻腔,以防止进一步创伤,使粘膜表面愈合,通常留置 3-5 天。有时不能完全止血,可以填塞压迫止血。 如果鼻出血来自鼻后方,则需要鼻后孔填塞,或使用各种鼻后孔气囊止血。一侧前鼻孔填塞的患者可以回家,如果双侧鼻腔或后鼻孔填塞,患者则需要住院观察,因为他们可以出现低通气和氧饱和度下降的问题。此时应该给予预防用口服或静脉抗生素,以减少异味和感染性并发症。如果病人再次出血,应撤除填塞,考虑行动脉结扎、内镜下烧灼或血管栓塞。 同样,这些患者也应该检查是否有凝血障碍。严重鼻出血患者可发生低血容量或明显贫血,这种情况下使心输出量增加,从而可导致缺血或心肌梗死。 坏死性外耳道炎 恶性外耳道炎是其老名字,坏死性外耳道的名字更合适。这是一种外耳道的严重感染,通常为铜绿假单胞菌感染。感染可扩散至颞骨,实际上是一种颞骨骨髓炎。其可以很容易扩展到颅底,如果治疗不充分,可导致致命的并发症。这种疾病最常见于糖尿病患者,所以任何外耳炎的患者应询问是否有糖尿病。糖尿病患者的耵聍冲洗有时就可以导致这个病。 通常这些病人为老年人,表现为感染侧疼痛和外耳道骨和软骨交界处的肉芽组织。要诊断确实的骨感染 (此为这种病必不可少的表现),需要 CT 骨窗显像。锝骨扫描也会显示一个「热点」,但其太敏感而不能区分严重外耳炎和真正的骨髓炎。 标准治疗是每天进行外耳道清创、 抗假单胞菌滴耳剂滴耳和静脉应用抗假单胞菌抗生素。喹诺酮类也是可选择的药物,因其具有抗铜绿假单胞菌活性。 突发性耳聋 突发性感音神经性听力损失的原因有多种,最常的病因并不明确,但这些患者给予高剂量类固醇(60 mg 泼尼松)并逐渐减量使用 3 周,常可很好的恢复听力。越早开始治疗,预后越好,因此即使当患者不能马上得到耳鼻喉专科医生诊治时,亦应立即开始类固醇治疗。有证据表明抗病毒药物可能也略有帮助,所以病人也应给予泛昔洛韦 500 mg,每天三次,疗程 10 天。2/3 的患者有望获得一定程度的听力恢复。 气道急症 气道急症十分危险,患者的生或死,或持续昏迷状态,取决于主治医师对于气道的认识、了解与管理。能够及时预测到即将发生的气道问题,并能处理使其不至于发展为急症是一种价值更高的技能。一个很好的经验法则是:一旦你考虑到了气管切开,也许你就应该做它。 如果需要立即切开气管,而你又不是一个有经验的耳鼻喉科医生,环甲膜切开术是首选,其操作更容易且出血少。请记住颈部触诊是确认气管的最好办法,而不是视诊。花点时间触诊自己的环甲膜,其就在甲状软骨下方。只需要一把刀就可以做紧急环甲膜切开。摸到环甲膜这个部位,切开,将手指伸进切口,感觉,再切,直至进入气道。不用担心出血。再次凭感觉将气管插管从切口插入气管,务必注意不要插过气管隆嵴。然后让同事协助挤压气囊。大部分出血可以用纱布压迫止血,偶尔可能需要缝合止血。 鼻后孔闭锁 鼻后孔闭锁是一种先天性疾病,是由于软组织、骨或两者一起堵塞了鼻后孔。单侧阻塞时可出现单侧流鼻涕。双侧阻塞时导致新生儿无法呼吸,因为新生儿天生是经鼻呼吸的。建立经鼻气道是耳鼻喉的一个急症,通常需在手术室进行。 气管插管困难 一些患者由于上呼吸道解剖特点使喉暴露困难导致气管插管困难。巨舌症或先天性小颌畸形患者,如 Pierre Robin 综合征就是此类病例,而更常遇到的是年轻、 肌肉发达、超重且脖子短的患者。麻醉科医师常进行培训以识别和处理这类患者的气道,但每个人都应该了解这类患者的潜在难度。这些患者的气管切开也常常比较困难。 路德维希(Ludwig)咽峡炎和颈深部感染 路德维希咽峡炎是一种口底部感染,导致舌头被向后推,最终阻塞患者气道。治疗需要切开和引流脓肿。其最常见的原因是牙齿的感染。下颌骨体内面的下颌舌骨线向后下倾斜,第二三磨牙的根尖位于此线的后下方。 因此,如果这些牙有脓肿形成,脓液会流到下颌后区,并可以扩散到咽旁间隙。这些患者表现出一侧的颈部红肿、疼痛和发热。感染的牙齿通常并不痛。 治疗方法是颌下肿胀区的切开引流,抗生素应覆盖口腔厌氧菌。但当感染来源于第一磨牙前,牙根位于下颌舌骨线之上,感染就会进入舌下间隙。这种感染位于下颌舌骨肌的前上,舌头就会被推向后上。这些病人通常需要气管切开,因为这种感染可以进展迅速而产生气道堵塞。肿胀变硬的舌头会使麻醉喉镜下难以暴露喉腔,因此不必试行经口气管插管。即使没有气道阻塞的症状,但经口气管插管的操作可使病情发展,脓液外溢,操作后的肿胀更重而更危险。 急性声门上区肿胀 这种情况可以是会厌炎等感染的后果。以往常见于儿童,但因为流感嗜血杆菌疫苗的广泛使用,现在已经很少。早期识别其症候群:喉鸣音、高热、流口水,和特征性体位(直立坐位时下巴前伸),常可挽救生命。会厌和声门上区水肿可以导致吞咽困难。放松和坐直体位常可保持呼吸道通畅。 这些孩子在未保证气道安全之前,千万不能冒然给予检查。血管神经性水肿,是由于家族性或 C1 酯酶抑制剂的量或功能不足,可导致夸张性的舌、咽以及声门上区肿胀。肿胀进展非常迅速,立刻就可导致不能经口插管,常需要紧急气管切开。 扁桃体周围脓肿 此病是脓液积聚在扁桃体和咽括约肌之间的间隙。通常,病人之前会有数日咽喉疼痛而未经治疗,现在表现为一侧疼痛明显加剧。扁桃体周围脓肿的标志性体征是腭舌弓饱满,悬雍垂被顶向脓肿对侧,一些患者牙关紧闭使说话有「烫土豆」样声音。治疗包括穿刺抽脓,适当镇痛和使用抗生素。如果患者有既往发作史,常可行扁桃体切除术。 气道异物 气道异物可以表现为气道急症。然而,通常在患者到达急诊室时,气道内异物已经被排出,通常为海姆立克急救法 (Heimlich Maneuver) 排出,或者是患者已经难以被复苏。在咽部或喉入口的异物可用喉镜暴露后,用 Magill 钳取出。 患者通常会呕吐,所以吸引器是必须的。 支气管异物需要支气管镜手术取出,偶尔是需要气管切开的,比如异物为带钩义齿时。 儿童经常吸入花生、小玩具等成为气管异物。这些患者通常表现为难以解释的咳嗽和肺炎,但有时也表现为气道急症。当一个儿科患者表现为难以解释的咳嗽或肺炎时,一定要想到异物吸入的问题。